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Véronique Pascal-Vigneron, Praticien Hospitalier - Service endocrinogie - CHU Brabois - Nancy




Les hormones sexuelles chez la femme. 



par le Dr Véronique PASCAL-VIGNERON
Praticien Hospitalier
Service d’Endocrinologie
CHU Brabois - Nancy.




LES HORMONES NATURELLES

  • 1 - Les hormones stéroïdiennes: les oestrogènes (estradiol et estriol / estrone) et la progestérone. Leur action physiologique

Les oestrogènes (oestradiol et estriol / estrone)

- Développement et maintien des caractères sexuels secondaires
     . Développement mammaire
     . Développement de l’utérus
     . Composition corporelle, répartition de la masse grasse
     . Augmentation de la croissance (pic de croissance pubertaire)

- Rôle protecteur vasculaire (à la différence des EP de synthèse des contraceptifs) : impact sur la paroi vasculaire, la fonction plaquettaire et le lipidogramme

- Maintien de la masse osseuse

- Rôle synergique avec la progestérone au niveau du l’utérus et du sein


La progestérone

- Activité lutéomimétique : c’est physiologiquement la plus importante. Elle induit la transformation sécrétoire de l’endomètre– Elle permet la nidation de l’oeuf et le maintien de la grossesse.

- Activité antiestrogène : C’est sa seconde activité essentielle : elle s’oppose à l’action proliférative des estrogènes sur l’endomètre

- Activité anti-androgène. La progestérone est un anti-androgène naturel : elle inhibe la transformation tissulaire de testostérone en dihydrotestostérone par la 5 "-réductase.

- Activité antigonadotrope. Elle est faiblement antigonadotrope.

- Action sur le métabolisme hydro-sodé. La progestérone est natriurétique : elle se lie au récepteur des minéralocorticoïdes et inhibe de façon compétitive la liaison de l’aldostérone à son récepteur.
Enfin, elle réduit l’augmentation de la perméabilité capillaire induite par l’estradiol.

- Action sur le système nerveux central. Effet hyperthermiant : action sur l’hypothalamus. Effet sédatif.



Les androgènes

- Développement de la pilosité
     . pubienne et axillaire à la puberté,
     . de type masculin (hirsutisme) en cas d’excès de production ou de sensibilité,
     . faciale en post-ménopause

- Augmentation de la masse osseuse et croissance somatique en péri-pubertaire

- Prise de poids et répartition des graisses en facio-tronculaire en post-ménopause

- Désir sexuel


  • 2 - Physiologie du cycle



  • 3 - Physiologie de la ménopause

- Arrêt progressif de la fonction ovarienne et de la sécrétion des estrogènes et de la progestérone
- Entre 50 et 55 ans, absence de règles depuis un an.
- Précédée par une longue période de transition vers 40 ans avec modifications du cycle menstruel: la périménopause

- Ménopause « artificielle »
     . Post-chirurgicale (ovariectomie bilatérale)
     . Post-chimiothérapique ou post-radiothérapique dans la prise en charge des cancers

- Ménopause précoce




LES HORMONES EN THERAPEUTIQUE
 

  • 1 - Les molécules et les voies d’administration
     
Les estrogènes

Les molécules
- Oestrone et estradiol
- Valérianate et benzoate d’estradiol
- Estriol
- Ethinylestradiol EE2 (pilules)
- Les dérivés du noyau stilbène (0)
- Dérivés sulfo ou glycuro-conjugués (equins)

Voies d’administration
Per os
Percutanée
Injectable IM / IV


Pharmacocinétique différente
- Passage hépatique pour la voie per os – impact sur les métabolismes hépatiques, induction enzymatique- dégradation rapide
- Taux plasmatique stable pour EE2- action antigonadotrope
- Diffusion plasmatique faible pour l’oestriol

Impacts métaboliques différents
- Métabolisme lipidique et glucidique
          Effets délétères de l’EE2: -HDL/LDL chol, +TG, +G
          Effets bénéfiques de l’E2 per-cutané: + HDL/LDL, =TG et = G
          Effets intermédiaires de l’E2 per os: + TG
- Rénine et facteurs de coagulation
          EE2: + renine et – antithrombine III
          E2 per os: idem
          E2 percutané: rien


Les progestatifs

Les molécules.
- Progestérone naturelle
- Dérivés de la 17OH-progestérone
- Dérivés Pregnanes
- Dérivés norstéroïdes ( testostérone)

Actions différentielles


Variations inter-individuelles du métabolisme

  • 2 - En contraception
Les oestroprogestatifs (EP)
- La pilule
- Le patch
- L’anneau vaginal


Bénéfices :
- Cancer de l'ovaire et de l'endomètre
- Pathologies bénignes
     Kystes ovariens
     Grossesse extra-utérine
     Dysménorrhée
     Troubles du cycle
     Anémie par règles abondantes


Complications :
- Maladies cardiovasculaires
     Artérielles: accident coronarien, accident vasculaire cérébral
     Veineuses : accident thrombotique (phlébite) voire embolique (embolie pulmonaire)
- Pathologies hépatiques
     Hépatite médicamenteuse
     Lithiase biliaire
     Hyperplasie nodulaire, adénome

Risque cardiovasculaire :
- le risque cardiovasculaire lié aux COEP est faible dans l’absolu chez la femme jeune
- Mais risque accru en cas d’association à d’autres facteurs de risque :
     Tabagisme
     Anomalies de la coagulation, d’origine génétique en particulier : il faut les rechercher en cas d’antécédents familiaux et personnels
     Âge (prescription à discuter après 35 ans)

Au total, le rapport bénéfice/risque des COEP doit être évalué individuellement

Contre-indications :
- Les unes sont absolues :
     Antécédents thromboemboliques, troubles du métabolisme des lipides, cancer, HTA, lupus ;
     Antécédents d'ictère choléstatique
    Prise concomitante de tuberculostatiques (rifampicine), d'anticonvulsivants (Gardénal, Tégrétol), du fait d'un risque d'inefficacité.

- Les autres sont relatives :
     Varices importantes,
     Antécédents psychiatriques,
     Fibrome utérin
     Diabète insulinodépendant,
     Obésité.
     Tabac (association dangereuse)
     + de 35 ans




La contraception progestative

- Les micropilules
     . Très faiblement dosées en progestatifs
    .  Modification de l'endomètre et de la glaire, blocage inconstant de l’ovulation
    .  En non-stop 30 j/30, à heure fixe
     . Milligynon, Microval (remboursée par la Sécurité sociale), Cérazette (désogestrel, blocage de l’ovulation, très efficace)

- Les macroprogestatifs :
     . dérivés des 19 nor-pregnane
     . Blocage de l’ovulation
     . Lutényl, Surgestone 500, Lutéran 10
     . Pas l'AMM dans cette indication

- L'implanon
     . Implant d'étonogestrel,
     . Sous la peau, à la face interne du bras
     . Durée d'action est de 3 ans (2 ans chez les obèses), très efficace

- Le DIU à la progestérone
     . L'adjonction de lévonorgestrel - Mirena ( durée d’action 5 ans )
     . Mode d'action du DIU plus atrophie endométriale et raréfaction de la glaire, efficacité supérieure
     . Risque infectieux très réduit

Inconvénients de la contraception progestative :
- Troubles du cycle (aménorrhée, spotting) 3/10
- Mastodynies, douleurs pelviennes,
- Prise de poids

Indications :
- L'Implanon , l’anneau vaginal
     Moins ou pas de contrainte
     Mais mêmes CI vasculaires et métaboliques que pour EP.
- La micropilule, les macroprogestatifs
     En cas de contre-indication vasculaire et métabolique aux EP, car aucun retentissement
- Le sterilet Mirena
      En cas de règles abondantes et CI au DIU classique (nullipare…)

  • 3 - En ménopause
- Molécules, voies et schémas pour le THS de ménopause
- Par voie orale : 17 B estradiol ou le valerianate d’estradiol
- Par voie cutanée : 17 B estradiol
     Patch
     Gel
     Par voie nasale
- Progestatifs:
     Progestérone naturelle
     Dérivés de la 17 OH progestérone

En Europe, pas d’utilisation des estrogènes équins ni de certains progestatifs

Schémas:
- Dépendent du désir de persistance de règles par la femme :
     . Si elle ne souhaite pas de règles, la prise sera continue,
     . Si elle désire conserver des règles, la prise sera discontinue : œstrogène puis association œstrogène et progestatifs.


- Adaptation selon la tolérance.
- Durée selon la persistance des troubles.

Bénéfices du THS

- Prévention ou traitement des complications à court et moyen termes : Bouffées de chaleur, troubles de l’humeur, troubles du sommeil, troubles de la trophicité vaginale et troubles urinaires, qualité de vie.

- Prévention des complications à long terme :
     Ostéoporose : diminution de 50 % des fractures ostéoporotiques
     Pathologies cardio-vasculaires
     Cancer du colon


Risques du THS

- Les maladies thrombo-emboliques  artérielles et veineuses: le risque est multiplié par 2 à 4.
- Les cancers hormono-dépendants : Cancer du sein +
- Cancer de l’endomètre : diminution de la fréquence du cancer de l’endomètre chez les femmes traitées – 10-12 jours minimum de progestatif indispensable diminution de la fréquence du cancer de l’endomètre chez les femmes traitées – 10-12 jours minimum de progestatif indispensable

Les cancers non hormono-dépendants (col utérin et ovaire) ne sont pas majorés.




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